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【康盟推荐】亲身经历:当中国儿科医生遇到自己孩子发烧

发表时间:2016-11-06

亲身经历:当中国儿科医生遇到自己孩子发烧

作者|裴洪岗


(一)

去医院看病时很多人都会想,家里要有个医生就好,看病就不用发愁了,有孩子的家长想,家里要有个儿科医生就更好了,孩子生病就不用愁了。确实,有医生的家庭看病要方便很多,但医生在面对自己家人生病时,却承受着大家想不到的压力。每次同事们说到自己孩子生病的事,都是一肚子的苦水。

有个同事说,每次孩子发烧,老婆就问他:病毒是不是你从医院带回来的?丈母娘问:你是儿科医生,连自己孩子的发烧都治不好。另一个同事说:儿子拉了一天肚子,我说在家多喝点水观察一下,丈母娘说:要不要到医院找个老医生看看?对比自己的经历,我对同事们的苦衷也是感同身受。

女儿还不到一岁的时候,有一天突然出现发烧,体温迅速窜到39度多,平时活泼可爱的她突然一下萎靡不振,小脸红彤彤的,趴在大人怀里昏昏欲睡,一家人顿时紧张起来。

自己虽然是个小儿外科医生,一般的腹泻感冒什么的还是应付得来,看孩子除了有点流鼻涕,并也没其他症状,听了听肺部,看了看喉咙,也没发现什么异常,看体温上升得这么迅速,感觉还是像病毒感染多一些,也没特别在意。嘱咐多给她喂水,烧得太高了就给她喝点布洛芬。

家里当时还有两个医生,丈母娘是退休的中医,妻子是超声科医生,相对他们,我的专业肯定更对口。发烧第一天,她俩虽然也紧张,但基本还听从我的安排。到了第二天,孩子没有好转的迹象,如果不吃退烧药,体温基本维持在38.5以上,一吃退烧药,体温降下来,她又有精神玩闹了,药效一退,体温又往上窜。

我密切观察着她的情况,好在的是除了发热,其他都挺好,能吃能睡。但家里人有点扛不住了。丈母娘说,孩子总这样烧不行的,会烧坏脑子,不能总是在家自己喝点红药水,还是去医院打一下针吧。妻子从来没做过临床,第一次看到孩子生病本来就紧张,听外婆这样一说就更紧张了,跟着说,你自己是搞外科的,孩子发烧的你也看得不多,还是去找个内科医生看看吧。

拗不过她们的轮番轰炸,我妥协了,跟她们说那就去医院査个血吧,如果没事的话还是得回家等时间。然后到医院査了个血常规,白细胞不高,比正常值还低一点,中性粒细胞比例也不髙。我跟家里人说,看吧,还是第一考虑病毒感染,发烧还得有个过程,除了等时间没什么好的办法。但妻子还是不放心,说既然到了医院,你就找个内科医生给看看吧。

来医院前就算到会有这样的结果,无奈,带着去找了个内科医生,医生看了看说,喉咙不红,肺部听起来也没事,应该还是病毒感染,说发烧会有个过程,再继续观察就好了。听到这样的话,家人坦然多了,虽然这些话我在家说过无数遍,但内科医生说一遍似乎抵我说十遍。

回到家孩子还是烧,但血也査了,内科医生也看了,家人也安宁了一天,到了第四天,孩子仍然是髙烧不退,孩子外婆再也淡定不住了,说不能再拖下去了,一定要带孩子去打针。我说再耐心一点吧,孩子虽然烧,但一般情况还好,很多病毒感染都要烧三五天,打针也解决不了什么问题。但她看到孩子发烧的样子,已经什么都听不进去了,说你当医生才多少年呐,什么都不懂,我做了一辈子的医生我还不知道?你这是拿自己孩子在做实验。争吵一番后,我以我对孩子有监护权为由坚持住了,就差没签字表示后果自负。

到了第五天,孩子依然高烧,孩子妈妈和外婆已经不和我说话了,在她们眼里,我俨然已是残害自己孩子的罪人。我自己倒没有动揺,因为看着孩子仍然没有什么别的什么症状,坚信发烧也会有个尽头。果不其然,还没吃退烧药,到了中午,孩子体温就逐渐趋向下降了,到了下午就已经正常了,然后全身出现了大片大片的疹子,热退疹出,幼儿急疹,一种病毒感染引起的自限性疾病。我长出一口气。孩子妈妈不言语了,孩子外婆幽幽的说:没想到幼儿急疹能烧这么厉害。

回头想想,都是一家人,大家的愿望肯定都是希望孩子好,不可能谁在孩子生病问题上存在什么私心,家人之间本该信任无间,但三个人对疾病的认识和判断又存在差异,所以还是产生了分歧和矛盾。

医生之间都会存在分歧,更何况医生和其他没有医学知识的孩子父母之间。因为紧张和担心,家人之间都会产生质疑,更何况本为陌路人的医生和患者之间。孩子一发烧,大部分家长的愿望是孩子早点退烧,觉得烧退下来了,孩子就恢复了健康,自己就安心了,所以就不顾一切的想给孩子退烧。不管发烧是什么原因。在很多人眼里,打针才是真正的治疗,打上针了心里才踏实,孩子发烧医生不打针就是不负责任。

这种心态其实蛮普遍,去年5月沈阳一个家长,就因为自己孩子高烧不退,对医生拳打脚踢导致脑震荡。去年11月,佛山一老医生因为拒绝给一孩子开吊针,被孩子爸爸打伤。也就在大年初三,我们医院急诊科一个医生,因为接诊一个发烧的孩子没有开吊瓶,被认为是不负责而遭到家长的殴打。

在计划生育以后,大部分孩子都是独生子女,他们承受着几代人的关爱,我作为一个儿科外科医生,以一个父亲的身份做出的医疗决策,在有儿童内科医生认同的情况下,都会被自己家人质疑。试想,如果我不是孩子的父亲而是别的医生,她们会怎么看待这个医生?如果我不是孩子的父亲而是别的医生,面对这样的质疑,甚至还要面对殴打,还会愿意这样坚持原则吗?


(二)

下面正好有一次这样的经历。

今年年前,妻子休假带着孩子回娘家了,走之前我感觉孩子已经有点呼吸道症状了,到娘家第二天就出现高烧,迅速烧到40.2度,并叫喉咙痛,一边的耳朵疼。这是孩子第一次不在我身边的时候生病,经过幼儿急疹那一次,以及此后多次的验证,家人终于确认我不仅是孩子他爹,还真的是一个儿科医生,所以在孩子健康问题上我已经拥有了话语权,所以孩子妈妈第一时间打电话给我了。和所有的家长一样,我听到自己孩子生病的第一反应也是心急如焚。但视频里也只能看到她病恹恹的躺着,其它情况都不清楚,我一面叫继续观察体温情况,多喝水,物理降温,多休息,体温太高了就给退烧药。

因为孩子走之前已经有些呼吸道的症状,又叫耳朵疼,还刚坐了飞机,我担心呼吸道感染合并中耳炎,就嘱咐如果第二天还高烧的话就去医院看看。到了第二天,孩子仍然持续高烧,我联系了当地儿童医院的同学,让妻子带着孩子去找他,他也是外科医生,他又带着孩子找了一内科主任帮忙看了,验血白细胞1.8W,中性粒细胞比例也髙,考虑化脓性扁桃体炎,建议打针,开了头孢噻肟钠,同时开了清开灵颗粒,妻子问我要不要打。

我没有看到孩子,在诊断上我完全信任医生,孩子感染症状和指标都有,用抗菌素也没有问题。但化脓性扁桃体炎病原菌以溶血性链球菌为主,首选药物是青霉素,头孢噻肟虽然级别高,但未必效果更好,虽然孩子有高烧的症状,但没有病原学基础,直接上头孢三代针剂在我看来还是有些过了。孩子也能进食,既往她也用过阿莫西林,我就叫她先不打针,回家先吃阿莫西林再观察。

吃药后当天,孩子仍然是持续髙热,妻子又有些坚持不住了,说还是想抱到医院去打针,说人家好歹是内科主任,经验肯定比你多,我顶着压力叫她再坚持,到了第二天下午,体温开始下降并趋向正常,三天后所有的症状都消失了。

那家医院是我大学及研究生实习的医院,那个医生说不定也曾经是我的带教老师,在医患关系的现状下,我也特能理解她的用药思路。就像前面讲的,很多人到医院就是要求立马解决孩子的病痛,发烧的就要求早点退烧,不然就要问责医生,甚至拳脚相向,在这种压力下,迁就患者+保护自己成为很多医生的选择。

在抗菌素指征很明确的时候,有很多种选择,选择更强力的广谱药物,用起效更快的静脉给药,短期效果又快又好,病人欢喜,医生说不定还能获利,皆大欢喜。至于风险,短期内输液反应毕竟少见,远期产生的问题也很难关联到这次治疗上去。

而口服阿莫西林,需要做皮试,起效慢,碰上耐药菌机会也大,效果不好可能被质疑,吃力又不讨好,大部分患者都不愿承担任何风险,哪个医生愿意去选择?

我把这个经历发到微博上,有北京大医院的儿科同行说,化脓性扁桃体炎自己也会上头孢三代。所以,我即便是去的另外一家医院,找得另外一个医生,也可能是这样的方案。在这样的医疗体制下,医患关系现状下,我们的医疗体系能提供的就是这样的方案。现状是各方利益平衡之后的产物,社会里每一分子都得面对,包括医生自己成为患者之后,否则就要自己去承担额外的风险。而每一次的伤医案发生,只会更坚定更多医生釆取防卫性医疗的决心,也就会有更多无辜的患者为那些行凶者的行为买单,这就是冤冤相报,无止无休。

当然,患者这么迷信输液和抗菌素,医疗界并不是清白的。这些技术应用都是近代的事情,传播医学知识的主体还是医疗界,民众的观念还是来自医生们的潜移默化,在中国静脉输液和抗生素的滥用是不争的事实。一般而言,年龄更大的人对这两样东西的迷信更多一些,老人们对网络接觖得少,观念更新不如年轻人,而这些老人的观念也是由更老的那批医生培养出来的,所以说句得罪医学界里那些前辈的话,今天很多年轻医生挨的打,可能有你们当年造的孽。当然造成这种局面的原因很复杂,有医疗体制的原因,也有民众科学素养的原因。

我本身不排斥输液,也不排斥使用抗生素,如果病情需要,我也会毫不犹豫的使用。我只是觉得,别的医生给出的方案是有医生的立场,我自己的孩子我愿意为她承受一些风险,选择可能对她更好的方案。我做出这种选择是因为我自己是儿科医生而且愿意自己承担责任。本来医生在诊治自己和或者亲人的时候会受很多感情因素的干扰,更容易犯错,如果有信任的医生,我情愿找他们去看。我自作主张也是无奈之举,因为,转换为患者的身份,医生对当前的医疗系统也有很多不信任的地方,这也是为什么大多数医生自己看病也会找熟人的原因之一。


后记:

《当医生遇到自己的孩子发烧》两篇文章推送之后,在微信和微博都转发得比较多,引发了一些共鸣,但也看到一些过度解读,所以还是写下这篇后记再澄清一下。

虽然我在文章里也说过,我所讲的两次经历都是不需要输液的,但不是所有的发烧都不需要输液,但是还是有些人得出了结论说孩子发烧就不应该用抗生素,不需要打针输液,而应该自己在家观察,等待孩子自身免疫系统的抵抗。

在缺乏科学认识的基础上,我们对很多事物的态度容易走两个极端,要么神化,要么妖魔化,比如输液、抗菌素、X线。大家知道输液、抗菌素有风险,有并发症,就拒绝输液,拒绝抗菌素,哪怕真的有严重的细菌感染。有些家长知道X线有辐射,所以就拒绝检查,哪怕是怀疑骨折,有些家长听说哪里手术出事了,就拒绝手术,哪怕是不手术就治不好的病,这些都是对事物没有正确认识导致的误区。抗菌素有风险,但没有抗菌素之前很多感染的病人就只能听天由命,在没有输液技术之前,很多抢救病人都会错失时机,在没有X线技术之前,很多疾病都没能得到诊断而贻误治疗。

即便是最常用的退烧药,布洛芬和对乙酰氨基酚,也只能对症退热,并不能改变病程本身,也分别有肾毒性和肝毒性,但在目前的证据下合理使用是安全可控的,所以为了改善孩子的舒适度在烧得太高的时候我们该用还得用。大部分事物的应用都是有利有弊,当利大于弊时,就应该使用,否则就不应该。这个意思我在很多文章里都表达过,但要让人们理解并做到却没那么容易。

虽然儿童的发热很大一部分是由病毒感染所致,比如呼吸道消化道的普通病毒感染,目前药物很难影响病程的长短,只能对症处理,但病毒感染也有些很严重的类型,先不说那些比较危险的病毒感染,比如乙型脑炎病毒,最初也可以只表现为高热,一些常见病毒感染导致的疾病也会有重型表现,比如,手足口病、轮状病毒肠炎,大多数可以自愈,但每年的流行季节都会些重型病例出现全身多器官损害,甚至危及生命而住进ICU抢救。

有些呼吸道病毒感染后继也会合并细菌感染,出现下呼吸道感染甚至肺炎,在早期也可以单纯表现为发烧。很多家长也都知道发烧的时候要注意观察孩子有没有其他症状,比如精神反应,但这种判断还是需要一定的经验,发烧的孩子很多都昏昏欲睡,如何区别是因为体温升高导致的活动度降低还是本身就有神经系统症状,有经验的医生有时候都会判断错误,更何况家长。我们儿外科医生在处理内科问题的时候都经常请内科医生来会诊,内科医生自己把握不准的时候也会请上级医生来把关,甚至多学科共同会诊。所以对毫无经验的父母们,特别强调一下,在自己把握不准的时候还是一定要去看医生。

很多人可能也知道抗菌素的使用原则,能不用尽量不用,能口服尽量口服。但什么时候要用,什么时候不需要用,用哪种方式,做出这种决策却是需要专业知识的判断,所以抗菌素在大多数国家都是处方药,也就是医生才能决定使用与否,我们国家也一样是列入处方药管理,但显然没有很好的执行。当然医生的决策会受到很多非专业因素的干扰,包括医生的培训体系,包括社会医疗环境,包括医生自身的利益,以及患者的态度等等。

儿童发烧大部分情况下不需要用抗菌素,所以很多家长都有没用药孩子自己好了的经验,这样的经验在网上随处可见,但医生的经验却和家长恰恰相反,因为医生每天处理大量的病患,每个医生都会碰到过一些严重感染需要用抗菌素的病例,医生的工作很多时候是从大量的不需要用药的病例里找出少数的几个需要用药的病例,因为这种病例风险更大,所以医生会对这种病例保持特别高的警惕。知识水平和经验的差异让不同的人对同一事物的利和弊有不同的认识,做出的决策肯定也会有所不同。

因噎废食这个词大家都知道,但真的被噎到的人却很难正确的看待,经历不同,看待问题的角度也会不同。在医学问题上,医生的认识水平和肯定要高于病人,很多知识都是在统计学基础上得出的结论,做出的决策有循证依据,正确率会远高于病人自己的判断,这就是为什么我强调的还是要相信医生。

相对于用药的决策,做出不用药的决策医生需要承担更大的压力和风险,手术决策也一样。我们的制度应该让医生的决策尽量脱离这些因素的影响,才能让孩子们得到更安心可靠的医疗。这需要全社会,也更需要参与医疗过程中每一个人的努力才能实现。

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